Dei pårørande klaga på feilbehandling i januar 2020 etter at det oppstod ein situasjon med ein pasient under kveldsvakt ved Halsnøytunet. Sjukepleiar ringde då legevakta og snakka med sjukepleiaren der. Etter dette snakka sjukepleiaren ved legevakta med vaktlegen om pasienten sin tilstand. På bakgrunn av dette vart medikamentskrinet ordinert. Dette skrinet er ei behandling som vert gjeven til pasientar som er døyande.

«Medikamentskrinet vart ordinert utan at pårørande blei involverte, og utan at det på førehand var gjort ei forsvarleg vurdering», skreiv dei pårørande i klagen.

Dei var ikkje samde med sjukepleiaren ved Halsnøytunet i at pasienten var døyande, og hevda at legevakta vart feilinformert, og at legevaktlegen bygde avgjerda si på feil grunnlag.

Innhaldet i medikamentskrinet har som mål å lindra smerter for døyande. Det tek ikkje omsyn til andre diagnosar pasienten har.

Oppretta tilsynssak

Statsforvaltaren oppretta tilsynssak, og til no er det 39 dokument i saka. Ein konklusjon kom i desember, og dei pårørande fekk medhald.

Avgjerda er datert 15. desember 2021 og sendt ut til dei involverte den 10. januar. I dokumentet Kvinnheringen har fått innsyn i, er all personleg informasjon sladda, slik at Kvinnheringen ikkje får lesa det som handlar om konsekvensen for pasienten sin del. Dokumentet opplyser at pasienten budde ved Halsnøytunet fram til sin død.

Statsforvaltaren seier i brevet at ideelt sett skulle vurderinga av om denne pasienten var døyande vore gjort tidlegare på dagen, i eit samarbeid mellom lege og sjukepleiar ved sjukeheimen, og dei pårørande skulle fått høve til å medverke.

«Men sidan dette ikkje vart gjort, meiner vi det var i tråd med god praksis å kontakte legevakta og be om å få snakka med vakthavande lege for eventuell ordinasjon av medikamentskrinet», heiter det i avgjerda.

Legevaktlegen fekk i staden informasjon om pasienten via legevaktsjukepleiar som tredjeperson, og undersøkte ikkje sjølv pasienten.

«Retningslinene for lindrande behandling er at minimum lege og sjukepleiar skal ta avgjerda om at pasienten er døyande. Det meiner vi ikkje er gjort her», seier Statsforvaltaren.

I tråd med god praksis skal ein kommunisera direkte med lege, og ikkje via legevaktsjukepleiar.

Legen ville då hatt høve til å vera med og vurdera om pasienten var døyande og sikra at pårørande var involverte i denne vurderinga.

Det handlar om kommunikasjon

«Denne saka handlar om kommunikasjonen mellom Halsnøytunet og Kvinnherad legevakt var forsvarleg då det var spørsmål om oppstart med medikamentskrinet», seier Statsforvaltaren.

Konklusjonen er at helsehjelpa ikkje var i tråd med kravet til forsvarleg helsehjelp. Kvinnherad legevakt sikra ikkje at bruken av medikamentskrinet vart starta etter gjeldande retningsliner.

Statsforvaltaren har sett frist innan 1. mars på å gje tilbakemelding på gjennomgang av rutinane på dette området og iverksetjing av tiltak.

Kvinnherad kommune og legevakta er i vidare saksgang bedne om å greia ut korleis dei vil sikra at ei avgjerd om at ein person er døyande vert gjort på rett måte, og at lindrande behandling vert iverksett i samsvar med nasjonal rettleiar.

"Vi ber dykk i utgreiinga ta med korleis de vil involvera pårørande i slike situasjonar", seier Statsforvaltaren til slutt i avgjerda.

– Vil forbetra oss

Einingsleiar Tove Omdal i Kvinnherad kommune har ikkje sett seg inn i svaret frå Statsforvaltaren enno, men opplyser at dei tek alle saker som kjem til dei til etterretning.

– Me tek det til etterretning, og som ei læring. Me ønskjer jo ikkje at det skal skje uheldige situasjonar, men at alt skal vera i orden. Me set i gang tiltak for å bli betre, og det er viktig for oss, seier einingsleiaren ved Halsnøytunet om tilsynssaka.

Vil eventuelt endra rutinar

Lege Irina Zimina svarar på vegner av legane i Kvinnherad at ho heller ikkje er kjend med svaret frå Statsforvaltaren enno.

– Men etter at eg får dette, så skal me ha ein gjennomgang og eventuelt endra rutinane våre for å sikra forsvarleg bruk av medisinskrinet, seier Zimina til Kvinnheringen.